Integreren chronische zorgprogamma's: vier onderdelen

Vier onderdelen maken het verschil in de nieuwe werkwijze:

Zelfmanagement: wat kan de patiënt zelf?

• Patiënten die zelfredzaam zijn begeleiden we zo veel mogelijk op afstand. 

• Zorgprofessionals passen de begeleiding aan op de mate van zelfredzaamheid van de patiënt.

• Het gesprek met de patiënt wordt ingevuld met wat er echt toe doet en wat de patiënt zelf kan.

Frequentie controle omlaag waar dat kan

• Iedere drie jaar screenen we de patiënt volledig. We zien de patiënt in de praktijk.

• Jaarlijks vindt een beperktere controle plaats – die ook op afstand kan voor mensen die voldoende zelfredzaam zijn. 

• Indien nodig zien we onze patiënten vaker.

Integratie zorgprogramma’s in één consult 

• We integreren de zorgprogramma’s voor CVRM, AF, COPD, astma en DM incl. HF screening.

• We werken met een vaste set aan metingen, onderzoeken en vragen (aangevuld met eventuele persoonsafhankelijke 

metingen). Waarbij zoveel mogelijk voorafgaand aan het consult wordt voorbereid om administratieve lasten te verminderen.

Het persoonsgerichte gesprek 

• In het consult staat het gesprek over de behandeldoelen en behoeften van de patiënt centraal, onder andere geïnspireerd 

door Positieve Gezondheid.

• De consult voorbereidende vragenlijst geeft richting aan de onderwerpen die voor de patiënt belangrijk zijn.

• We kijken met een brede blik naar de patiënt in plaats van naar een specifieke aandoening. Dit stimuleert om op een andere 

manier het gesprek te voeren met de patiënt.

Deze vier onderdelen zijn in met elkaar in samenhang. Echter, praktijken kunnen ervoor kiezen om de onderdelen in fases en in eigen tempo te implementeren in afstemming met het kernteam van de zorggroep.